Lenguaje
Contáctanos
Formularios de reclamaciones y reembolsos para la médicos, dentales, vista Formularios de medicinas recetadas Formularios de cobertura y pago de primas Formularios de información personal Formularios de Medicare HIPAA

Formularios de reclamaciones y reembolsos para la médicos, dentales, vista

Encuentra formularios para reembolsos de gastos médicos, para la vista o dentales y otros formularios relacionados. Los formularios de Medicare se encuentran abajo.

Formularios de medicinas recetadas

Encuentra formularios para reembolsos de gastos de medicinas recetadas, pedido por correo de medicinas y solicitudes de autorización.

Formularios de cobertura y pago de primas

Encuentra los formularios que necesitas para cambiar tu cobertura o para establecer pagos automáticos.

  • Como agregar un nuevo dependiente elegible a tu plan de salud (sólo en inglés)
    Para planes con cobertura que empieza en enero de 2014 o después (planes de la reforma de salud). Solicitud de cambios para pedir cobertura continua para un nuevo dependiente: recién nacido(s), hijos adoptados o por acogida temporal (foster children) Tu próxima factura reflejará el incremento de la prima. Si tienes alguna pregunta, llama a tu agente o al 1-800-352-2583.

  • Agregar un nuevo cónyuge o pareja doméstica elegible y / o dependientes a su plan de salud (sólo en inglés)
    Para planes con cobertura que empieza en enero de 2014 o después (planes de la reforma de salud). Solicitud de cambios para pedir cobertura continua para un nuevo cónyuge o conviviente elegible y/o nuevos dependientes adquiridos mediante matrimonio. Tu próxima factura reflejará el incremento de la prima. Si tienes alguna pregunta, llama a tu agente o al 1-800-352-2583.

  • Opción de pago automatico y otras opciones de pago (Planes de salud y dentales del ACA y planes dentales antes del ACA)
    Para planes con cobertura que empezó en enero de 2014 o después (planes de la reforma de salud). Los miembros pueden programar pagos automáticos o hacer pagos mensuales únicos al iniciar sesión en sus cuentas de miembro.

  • Opción de pago automatico y otras opciones de pago (Planes de salud antes del ACA) (sólo en inglés)
    Para planes con cobertura que estaba vigente antes de enero de 2014. Los miembros pueden programar pagos automáticos o hacer pagos mensuales únicos al iniciar sesión en sus cuentas de miembro.

  • Información de mi otro seguro (sólo en inglés)
    Para planes con cobertura que ya estaba vigente antes de enero de 2014 Este formulario se utiliza para informar a Florida Blue sobre otros planes de seguro que tengas (incluyendo Medicare) que sean suplementarios a tu plan de Florida Blue.

  • Información de cobertura previa/actual (sólo en inglés)
    Para planes con cobertura que ya estaba vigente antes de enero de 2014. Este formulario se utiliza para informar a Florida Blue si actualmente tienes o si recientemente has tenido cobertura de salud, que tu póliza de Florida Blue reemplazará.

  • Aplicación de cambio de condiciones del plan de salud a pago directo para Individuos menores de 65 años de edad (HMO) con Valoración médica (sólo en inglés)
    Para planes con cobertura que ya estaba vigente antes de enero de 2014. Este cambio de aplicación es utilizado para actualizar tu póliza con Valoración médica (y no para las pólizas de la reforma de salud) para añadir un recién nacido, eliminar dependientes, cambiar tu nombre o cambiar tu método de pago de prima. Se podrían solicitar algunos documentos adicionales.

  • Aplicación de cambio a pago directo para Individuos menores de 65 años de edad (No-HMO) con Valoración médica (sólo en inglés)
    Para planes con cobertura que ya estaba vigente antes de enero de 2014. Este cambio de aplicación es utilizado para actualizar tu póliza que no sea HMO con Valoración médica (No para las pólizas de la reforma de salud) para añadir un recién nacido, eliminar dependientes, cambiar tu nombre o cambiar tu método de pago de prima. Se podrían solicitar algunos documentos adicionales.

  • Aplicación para dependientes elegibles (No-HMO) (sólo en inglés)
    Para los planes con cobertura que ya estaba vigente antes de enero de 2014. Esta aplicación se utiliza para solicitar cobertura continua para cónyuge o dependientes bajo planes que no sean HMO. Enviar este formulario junto con el Cambio de condiciones a pago directo del plan de salud con Valoración médica (No-HMO)

  • Aplicación para dependientes elegibles (HMO) (sólo en inglés)
    Para los planes con cobertura que ya estaba vigente antes de enero de 2014. Esta aplicación se utiliza para solicitar cobertura continua para cónyuge o dependientes bajo planes HMO. Enviar este formulario junto con el Cambio de condiciones a pago directo del plan de salud con Valoración médica (HMO)

  • Opción de pago automático (planes Suplementarios a Medicare)
    Este formulario se utiliza para autorizar pagos mensuales de prima para planes Suplementarios a Medicare directamente de tu cuenta de banco. Para utilizar este fomulario, el nombre del plan debe empezar con "Medicare" (no "BlueMedicare"). Verifica el nombre del plan en tu tarjeta de identificación para asegurarte.

  • Opción de pago automático (BlueMedicare) (sólo en inglés)
    Este formulario se utiliza para pagar la prima mensual de los Planes suplementarios BlueMedicare directamente de tu cuenta de banco. Para utilizar este formulario, el nombre del plan debe empezar con "Medicare" (no "BlueMedicare"). Verifica el nombre del plan en tu tarjeta de identificación para asegurarte.

  • Continuación de la cobertura: evento que califica (sólo en inglés)
    La cobertura de tu póliza de grupo terminó recientemente. Este formulario te proporcionará los documentos requeridos para continuar tu cobertura con Florida Blue.

    Volver al principio de esta página

  • Como agregar un nuevo dependiente elegible a tu plan de salud (sólo en inglés)
    Para planes con cobertura que empieza en enero de 2014 o después (planes de la reforma de salud). Solicitud de cambios para pedir cobertura continua para un nuevo dependiente: recién nacido(s), hijos adoptados o por acogida temporal (foster children) Tu próxima factura reflejará el incremento de la prima. Si tienes alguna pregunta, llama a tu agente o al 1-800-352-2583.

  • Agregar un nuevo cónyuge o pareja doméstica elegible y / o dependientes a su plan de salud (sólo en inglés)
    Para planes con cobertura que empieza en enero de 2014 o después (planes de la reforma de salud). Solicitud de cambios para pedir cobertura continua para un nuevo cónyuge o conviviente elegible y/o nuevos dependientes adquiridos mediante matrimonio. Tu próxima factura reflejará el incremento de la prima. Si tienes alguna pregunta, llama a tu agente o al 1-800-352-2583.

  • Opción de pago automatico y otras opciones de pago (Planes de salud y dentales del ACA y planes dentales antes del ACA)
    Para planes con cobertura que empezó en enero de 2014 o después (planes de la reforma de salud). Los miembros pueden programar pagos automáticos o hacer pagos mensuales únicos al iniciar sesión en sus cuentas de miembro.

  • Opción de pago automatico y otras opciones de pago (Planes de salud antes del ACA) (sólo en inglés)
    Para planes con cobertura que estaba vigente antes de enero de 2014. Los miembros pueden programar pagos automáticos o hacer pagos mensuales únicos al iniciar sesión en sus cuentas de miembro.

  • Información de mi otro seguro (sólo en inglés)
    Para planes con cobertura que ya estaba vigente antes de enero de 2014 Este formulario se utiliza para informar a Florida Blue sobre otros planes de seguro que tengas (incluyendo Medicare) que sean suplementarios a tu plan de Florida Blue.

  • Información de cobertura previa/actual (sólo en inglés)
    Para planes con cobertura que ya estaba vigente antes de enero de 2014. Este formulario se utiliza para informar a Florida Blue si actualmente tienes o si recientemente has tenido cobertura de salud, que tu póliza de Florida Blue reemplazará.

  • Aplicación de cambio de condiciones del plan de salud a pago directo para Individuos menores de 65 años de edad (HMO) con Valoración médica (sólo en inglés)
    Para planes con cobertura que ya estaba vigente antes de enero de 2014. Este cambio de aplicación es utilizado para actualizar tu póliza con Valoración médica (y no para las pólizas de la reforma de salud) para añadir un recién nacido, eliminar dependientes, cambiar tu nombre o cambiar tu método de pago de prima. Se podrían solicitar algunos documentos adicionales.

  • Aplicación de cambio a pago directo para Individuos menores de 65 años de edad (No-HMO) con Valoración médica (sólo en inglés)
    Para planes con cobertura que ya estaba vigente antes de enero de 2014. Este cambio de aplicación es utilizado para actualizar tu póliza que no sea HMO con Valoración médica (No para las pólizas de la reforma de salud) para añadir un recién nacido, eliminar dependientes, cambiar tu nombre o cambiar tu método de pago de prima. Se podrían solicitar algunos documentos adicionales.

  • Aplicación para dependientes elegibles (No-HMO) (sólo en inglés)
    Para los planes con cobertura que ya estaba vigente antes de enero de 2014. Esta aplicación se utiliza para solicitar cobertura continua para cónyuge o dependientes bajo planes que no sean HMO. Enviar este formulario junto con el Cambio de condiciones a pago directo del plan de salud con Valoración médica (No-HMO)

  • Aplicación para dependientes elegibles (HMO) (sólo en inglés)
    Para los planes con cobertura que ya estaba vigente antes de enero de 2014. Esta aplicación se utiliza para solicitar cobertura continua para cónyuge o dependientes bajo planes HMO. Enviar este formulario junto con el Cambio de condiciones a pago directo del plan de salud con Valoración médica (HMO)

  • Opción de pago automático (planes Suplementarios a Medicare)
    Este formulario se utiliza para autorizar pagos mensuales de prima para planes Suplementarios a Medicare directamente de tu cuenta de banco. Para utilizar este fomulario, el nombre del plan debe empezar con "Medicare" (no "BlueMedicare"). Verifica el nombre del plan en tu tarjeta de identificación para asegurarte.

  • Opción de pago automático (BlueMedicare) (sólo en inglés)
    Este formulario se utiliza para pagar la prima mensual de los Planes suplementarios BlueMedicare directamente de tu cuenta de banco. Para utilizar este formulario, el nombre del plan debe empezar con "Medicare" (no "BlueMedicare"). Verifica el nombre del plan en tu tarjeta de identificación para asegurarte.

  • Continuación de la cobertura: evento que califica (sólo en inglés)
    La cobertura de tu póliza de grupo terminó recientemente. Este formulario te proporcionará los documentos requeridos para continuar tu cobertura con Florida Blue.

    Volver al principio de esta página

Formularios de información personal

Encuentra formularios para compartir tu información de salud y establecer Instrucciones para el tratamiento médico deseado en el futuro (Advance Directives).

FB MEM FRM 001S NF 042022
Descargo de responsabilidad